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变更,字面解释为变化与更新。
在生产活动中,变更是指企业在生产经营过程中发生的包括工艺技术、设备设施以及劳动组织等方面的永久性或暂时性的变化。
3 b- B: b4 ]$ \# G7 c; l6 F' M8 j变更的特征
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变更的普遍性
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因为社会、技术、设备、标准及规范的不断进步和提升,任何企业任何装置不可能一成不变,这是变更具有普遍性的根本原因。
变更的普遍性表现在横向到所有专业:设备、工艺、仪表、指标、管理等;纵向到全生命流程:从装置设计到生产运行,再到装置检修优化,最后装置的报废拆险,任何一个节点都是由无数变更组成的。对于炼化企业,最集中的变更是在建设项目过程中产生的设计变更。以某新建催化裂化装置为例,仅三查四定过程出现的变更超过1 000项;在装置运行期间,典型的变更是临时工艺指标调整、各类生产方案的实施等,贯穿于装置各项日常工作中。
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变更的多样性
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对于一个企业一套装置来讲,小到工艺指标调整,大到生产方案切换;简单到增加一条跨线,复杂到全装置联锁升级,都是变更多样性的具体表现。根据《中国石化生产变更安全管理规定》附件举例可以看到,以举例方式归类的变更种类就有3大类23小类。
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% x" \' R& r* m# ^9 |变更产生的风险
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/ E; w* K. [* q8 m变更在带来利益的同时,也可能引入不可预见的新危害或增加现有危害的风险。变更所带来的风险可以分为2大类:
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变更的固有风险
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所有的变更,即使经过长时间的准备或评估,在实施投用后形成的风险是长期存在的,所有相关人员对变更及相应的后果掌握必然落后于它的投用,这种落后就是变更的固有风险。
事故案例:某厂常减压装置对含硫污水外送流程进行优化,具体动改内容为将原A泵的入口线改至B泵入口,达到停用A泵节电的目的。项目实施投用一段时间后,对B泵进行维修时,仅关闭了B泵原有入口阀,导致原A泵入口线含硫污水大量泄漏,1人出现吸入反应。
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变更的不确定风险
4 c7 M+ Z9 r# N6 q即使经过评估的变更,无论是变更本身的效果还是变更所产生的风险都是不确定的。通过多次评估,或是引入具有经验的评估人员,可以明显降低这种不确定,但最终很难完全消除这类风险,如果没有进行深入有效的评估,风险更加难以控制。
事故案例:2012 年 2 月 28 日,河北某化工有限责任公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故,造成 25 人死亡、4 人失踪、46 人受伤,事故直接原因是在相关变更没有进行深入安全风险评估的情况下,擅自实施,改变生产原料、改造导热油系统,将导热油最高控制温度从 210 ℃ 提高到 255 ℃,造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热,急剧分解发生爆炸,继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
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) Q" C. Y; _+ K2 z, i变更安全管理原则
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s5 G" K' N, \- L/ S5 A' R- E0 t2 ]8 j原则1:谁主管谁负责、谁变更谁负责、谁审批谁负责的原则。按照业务分管、属地化管理和岗位职责对各自负责领域的变更负责,审批人应对审批的结果负责。5 y0 Q3 s1 ^$ J1 K0 m d6 K" X
事故案例:某公司环己胺装置管理层为清理物料方便,擅自在静电除尘器下部开人孔,未将其纳入变更管理,最终导致承包商员工进入作业时发生碱灰坍塌掩埋窒息事故的发生。
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原则2:变更应当评估和批准的原则。严禁未经风险评估批准变更,严禁未经批准实施变更。
事故案例:某公司承包商“8•13”高处坠落事故,对集液器安装工序由在地面满焊后吊装改为点焊后吊装再满焊,未提出异议,未进行变更风险分析,施工人员踩踏集液器发生高出坠落事故。
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原则3:变更应当降低风险的原则。严格执行中国石化安全风险管理相关规定,变更后不得带来不可接受的风险。
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原则4:尽可能减少变更的原则。在生产过程中能不变更的不变更,尽量减少紧急变更。
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l3 \7 m3 Z( G8 `* K- f' K变更安全管理要点
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减少变更的发生及其影响
2 k1 a- W" G, h0 t以一个新装置为例,高水平的设计、施工及操作,可以最大限度地减少变更的发生,从而减少风险;如果存在问题,可以在更早的环节发现并处理,比如在设计阶段发现问题,只需要在图纸上变更;如果在建设阶段发现问题,就会造成工作量的浪费;如果装置运行后发现问题,变更的成本和风险就会大大增加。因此减少变更的数量及影响程度,是控制变更风险最根本和有效的方法,也是本质安全理念的具体化。
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规范变更的管理
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变更本身风险较高,没有规范的变更管理会使风险更加不可控,如果无法消除变更,就应当以规范的变更管理去控制风险,其中变更的分类和分级管理是行之有效的策略:对变更进行分类管理,让专业的人员去管理专业的变更风险;对变更进行分级管理,把更多的精力投入到高风险变更的管控中。
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关口前移
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变更一旦实施,所带来的风险是复杂的,但是可以预知和评估的。通过评估及相应的教育培训,可以明显提升相关人员管控变更实施后产生风险的能力。这里要引用作业风险控制的“二八理论”,一项变更,应当将八分精力放在变更前的评估、培训工作中,将剩余的二分精力放在变更的实施和投用工作中。
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变更管理的完整性
' v# N4 {, K B变更的管理要完成前期评估、前期教育培训、实施过程、投用、实施后评估、实施后教育培训及实施后相关资料更新等关键环节,缺一不可。如果没有前期的评估,后续的风险无法做到有备无患;如果没有后期的评估,对变更投用后的效果没有整体认识,投用后的风险变化无法总体管控。反观目前的炼化企业变更管理,通过长时间的经验积累,逐步改变了以前全部精力放在变更实施投用过程的习惯,已经将部分精力放在变更前的风险评估及教育培训环节,对风险的管控起到明显作用,但对变更后的评估及变更的风险封闭重视程度不足,造成许多变更实施后留有隐患。
常见的情况有:变更后没有将相应的操作方法在工艺资料中更新,变更后的培训教育缺失,变更后产生的安全、环保及职业健康风险没有进行充分告知等。