防人因失误怎么防？安全人该学学

wxsunhao

防人因失误怎么防？安全人该学学
原创： Lion Wang [url=]安全向前看[/url]
" d8 }/ Q$ \+ B+ Y: l6 D) d

     还记得2014年6月24日，航天员刘旺成功完成神舟九号与天宫一号手动对接，仅用时12分，被地球上观摩的人们称为“最牛倒车入库”，这项航天领域“最牛倒车入库”应用的就是“人因工程”这项科学。

" e% T$ U3 d) ^& t& S

     人因管理的发展从最初研究“怎么让人更好的适应机器”，到研究“怎样让环境和机器更适应人的劳动特点”，再到20世纪60年代后，人因工程开始进入一个新的发展时期，包括研究领域的扩大，

应用范围越广，尤其应高科技领域得到重视关注，对近年来人们众所周知的世界核工业和航空航天领域几起事故，如美国三哩岛事故，美国的挑战者号航天飞机失事，前苏联切尔诺贝利事故等，人们对人因管理研究又更深一层次，人因管理的发展越来越关注对人进行管理，对影响人

: H' X4 A& T5 N+ c% F9 [2 y

的安全因素各类业绩进行管理。再到20世纪末21世纪初，人们对人因管理的研究不再局限于个体研究，同时对工作环境、组织、监管、文化等社会因素进行研究，直到在2006年，英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason，在“人因失误因素影响图”中首次将“社会影响因素”纳入人因管理的范畴。

- Y0 [1 P3 H' M: d; o' z

   尤其在核电行业领域，人们对人因管理更加重视，首先我们看一份数据，由WANO（世界核电运营者协会）在1993年――2002年，对这10年时间发生的940起事件进行分析，其中人因事件达551起，占整个事件的58％；对航空事故、海上航运事故、化工行业事件进行分析，其中涉及或直接由人因导致的事故分别占90％、80％、85％，以上数据充分显示人的因素在安全事件中起着关键因素。

* F$ D& _# B: c+ M- X

安全问题，说到底是人的问题，

安全管理，重点在于人的管理。

' Q: k% l* C0 X9 V) K# g; H说到人因管理，何为人因管理？

   人因管理就是从个体、环境、文化、组织等因素着手，对影响因素进行加强管理，从而达到人因事件的发生。

; `" ?9 g6 @/ M+ C

     在核电厂人因管理的理念之一是“即使是最优秀的人也会犯错”，其中“犯错”根据人的意识分为“有意犯错”和“无意犯错”，对“犯错”进行分析，“有意犯错”就是“有意图的行为”，按照行为心理学角度分析，就是已知后果，但还是抱着侥幸、冒险、逆反心理，通过走捷径来来完成期望“不导致”不良后果的行为，这种“有意犯错”就是“违规”。

    相反“无意犯错”就是“无意图的行为”，就是对风险和后果无知或者忽视下，实施后果与期望有偏差，这种“无意犯错”就是“失误”，对“违规”我们需要从心理学角度对进行纠正，而“失误”就是我们所研究的人因管理。

   现在，我们看看人因失误，根据研究，人因失误主要分为“即使性失误”和“滞后性失误”两类，同样根据实施任务的不同，人因失误又可以分为“知识性失误”、“技能性失误”和“规则性失误”三类。

: D/ |8 c: H, ]
4 a+ G- B( Z: \% G+ E, k$ Q

5 K- M2 K; h- ]% I面对人因失误，该如何预防呢？

    根据我国两大主要核电运营中核和中广核对防人因失误工具的应用和推广，下面我就班门弄斧的就核电领域推广的防人因失误十大工具向大家简单介绍下。

工具1――自我检查

016年

    自我检查（也称“明星自检”）就是人员在执行一项工作前对整个工作进行清晰的思考，在工作中给予正确的执行，并在工作后对预期响应进行审查。

+ T* q) C9 ^1 k2 T% v2 n* \# N

其使用自我检查工具的方法是“STAR”法，分别是stop停/think思/act行/review审。

【自我检查通常是预防人因失误的最后一道屏障，也是最有效防止失效的方法】

工具2――监护

016年
# S1 D, R" y/ @2 O( y

   监护顾名思义就是在执行一项工作前和期间，由一名工作人员进行操作执行，另一人进行操作监护，言外之意，一项工作至少有2名工作人员现场执行，一人操作，一人进行监护和同步确认。

' r: b" \- P2 T4 T' s

工具3――独立验证

016年
% r, I0 J  u+ G

   独立验证就是将工作人员分为执行组和验证组两个小组，执行组和验证组先后派出，执行同一任务，验证组对执行组的执行结果加以验证。

工具4――三向交流

016年
1 Q: A& _2 g- O1 g1 |$ i  A

   三向交流（也称“三段式沟通”）就是通过信息的发送，复述，和确认，从而确保信息从发送人准确无误的传输给接收人一种口头交流方式。

2 F$ R: |' P; S+ \# `' W; s7 v

工具5――使用/遵守程序

016年
/ n7 a7 b) C" F2 l

   使用/遵守程序顾名思义就是工作中必须严格按照文件程序、施工方案、工作指令等执行。

工具6――工前会

016年

   工前会就是工作之前，相关工作人员之间的面对面交流准备会，以便所有人熟悉作业任务、过程、风险等活动，是保证有效完成工作的前提。

工具7――工后会

016年

   工后会就是一项工作完成后，作业人员之间面对面的总结会，总结工作执行过程中的良好实践，经验教训，有待改进地方等。主要目的是为下次工作提供有价值的信息。

工具8――质疑的态度

016年

   质疑的态度就是工作中保持一种去伪求真探究的工作态度，通过自己或者他人提出并解决疑问，确认所做的计划、判断和决定与当前情况相适应。

工具9――不确定时暂停

016年
) N0 j  a" M1 y7 t* K

   不确定时暂停就是工作中，遇到疑问或者自己不能确定时，停下来，去求助或者澄清后再执行工作。

. p6 v1 K" {2 R4 f6 B0 M. }' M

  不确定时暂停和质疑的态度在工作中经常性紧密相连的。

工具10――工作交接

016年

   工作交接就是工作从一个人/班组交接到另一人/班组去执行，通过提供充分而准确信息，事工作能良好的延续。

- S! l  Q+ k  e
1 M9 \. ]: G: n