【周末阅读】博帕尔事故警示教育

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【周末阅读】博帕尔事故警示教育（附视频）                     2015-04-03                                                [url=]健康安全环保小助手[/url]
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国家安全监管总局办公厅关于

在全国化工和危险化学品生产企业

开展博帕尔事故警示教育活动的通知

安监总厅管三函〔2015〕42号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

1984年12月3日，位于印度博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂发生毒气泄漏事故。据国际聚氨酯协会异氰酸酯分会提供的数据，该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。这是一起发生在石油和化工行业的典型事故，在全世界范围引起长期关注，影响重大。为深刻吸取博帕尔事故教训，国家安全监管总局决定在全国化工和危险化学品生产企业开展博帕尔事故警示教育活动（以下简称警示教育活动）。现就有关事项通知如下：

一、各地区和有关中央企业要在本地区和本企业系统开展一次集中的警示教育活动。博帕尔事故视频资料已刻制成光盘下发，各省级安全监管局要将视频资料发至辖区内各市、县，确保分发到当地各有关企业，中央企业要将视频资料发至下属的有关企业，并组织认真观看，对企业负责人、安全管理人员和生产操作人员开展事故警示教育，真正做到把别人的事故当成自己的事故来对待，把过去的事故当成今天的事故来对待。

二、各地区涉及“两重点一重大”(重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源)的危险化学品生产企业要在2015年6月底前完成警示教育活动，其他有关企业要在2015年9月底前完成警示教育活动。

三、各地区和有关中央企业要进一步加大事故警示教育的力度，督促辖区内有关企业认真吸取同类企业的事故教训，举一反三，查找漏洞，采取弥补措施，避免同类事故再次发生。

请各省级安全监管局和有关中央企业及时将本通知精神传达至辖区内各级安全监管部门和有关企业，抓好贯彻落实，并于2015年10月30日前将开展警示教育活动的总结报送国家安全监管总局。

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视频 | CCTV：博帕尔事故工厂存在的安全隐患

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视频 | CCTV：博帕尔事故过程还原
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) p  U* ~/ O$ V- k' o: I视频 | CCTV：博帕尔事故的灾难性后果

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. c7 y& I3 O- Z% q6 }印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故
- p, g$ R2 b' i4 W7 Z: g7 v 1984年12月3日凌晨，印度博帕尔农药厂发生氰化物泄露，印发严重后果，直接致死：205万人；间接致死：55万人，永久残废：20多万人。
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【事故背景】
事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占该公司50.9%的股份。事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全记录。由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：
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1、缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
8 ]3 X3 k* G0 [; W2、减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减少至1名领班和6名操作工，不在设班组主管。
* w; t7 b( ~4 k2 z( P0 B+ q& o3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。
4、减少对工艺设备的维护和维修（包括对关键安全设施的维护）。
7 L! M5 U, V6 Q( M' A: i5、停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。
! u" u; A9 H: @% X  z) y0 W【事故经过】
在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。然后，一系列问题出现了：
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  y, w7 B2 `5 j9 a# X: X1、作业前，维修人员没有申请作业许可证。
2、没有安装盲板以实现隔离。
0 b+ d; S; c5 g0 w/ ^# D3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄露。
7 U  J" c1 M6 i3 J/ A4、作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐。
0 F4 g, y4 u4 A( l5、放热反应，储罐内的温度和压力升高。
7 O% t  p6 s- `$ t- l7 Q6、相关的温度和压力表未正常工作，控制室的操作人员没有及时察觉到储罐工况的异常变化。
3 q; B. U$ x9 c# ]. {$ x7、事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环境温度）。
8、蒸汽量超过洗涤器洗涤能力200倍。
9、火炬系统证处于维修当中，没有燃烧。
% n6 l" k: G8 H4 v( Q" b- M10、12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄露出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
11、凌晨时分00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随机大量的MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
【事故原因分析】
1、工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。

) |- E; w+ X5 C" z3 M* Q+ r 2、未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，MIC是该厂生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，从而成功的避免了在工艺过程中产生MIC。
5 v2 @- `* S& L* H 3、未按本质安全的原则进行工厂操作。按照“本质安全”的原则，在满足工艺几乎要求的前提下，应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。施工工厂有三个MIC储罐，每个储罐的存储量约为57m3，有专家质疑存储如此大量危险物料的必要性。按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在美国西佛吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故发生时，实际液位是87%。此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
: s% n! b; }. ~. u6 K9 s% T4 U/ r( Q+ r4、安全设施失效。按照原本的设计意图，当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸汽，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分开。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1时，操作员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面15m处，而泄露的MIC蒸汽达到了离地面50m的高度。
8 i8 ~' g  X2 O9 v1 V5、应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事故发生指出，工厂操作人员忽视了所发生了泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期间，居住在工厂周围许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。
( X! s% i8 |. p( o! o/ N' V6、管理层缺乏安全意识。工厂的管理层为例节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
【事故启示】
) u( m1 P( V3 }) j6 i1、需要对危险较大的工艺系统进行系统工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。

# `8 b( A0 q* [3 S: @# X% c6 f5 D 2、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作\维修程序的变更。工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。
3、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员工和承包商了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。
" Q; _, c- P2 q+ ] 4、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、分布和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的，哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。
7 e( e" m/ k8 }0 J5 ` 5、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。
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