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【管理工具】事故树(FTA)的编制与分析方法详解(终于搞明白了) + F6 X# e( Q5 I# _0 {! `7 \) k, ^
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【导读】事故树分析法(Accident Tree Analysis)起源于故障树分析(简称FTA),是安全系统工程的重要分析方法之一,它能对各种系统的危险性进行辨识和评价,不仅能分析出事故的直接原因,而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了,思路清晰,逻辑性强,既可定性分析,又可定量分析。3 B; E* e8 O9 C% w
【第一部分:事故树的编制程序】; R) `' j; Y* o9 C1 \, A
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一、确定顶上事件% S" O7 w% d7 \# r2 U3 [6 N
顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。' z. j, G0 u J0 H# t. V, `
顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。
! Z# w* Q0 g: M) ~ V2 W6 b二、调查或分析造成顶上事件的各种原因3 a: D5 ]) ] d- F3 a; ]+ ?' N1 }% n
顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。/ J- Y1 ^* }+ K4 S( M
要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。6 U; S4 c+ E7 b% M% U
三、绘事故树6 P( M5 J1 r8 Y8 ?
在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。
- G% u& q. M/ d B$ C: o 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。+ N0 r1 z, W E2 \% z# B% |6 [
四、认真审定事故树0 l! B1 |- i! w. h" m
画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此,对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。
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) U) q' h& x& |【第二部分:事故树的分析程序】& M' m4 q8 T0 | \1 G$ K; n+ f
事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同,分析的程序也不同。但是,一般都有下面的十个基本程序。有时,使用者还可根据实际需要和要求,来确定分析程序。
% R6 j. l: a1 n& v. [5 e; ?# I 1、熟悉系统。要求要确实了解系统情况,包括工作程序、各种重要参数、作业情况。必要时画出工艺流程图和布置图。4 C. n# t7 _& ]9 ~- J( n; |, p
2、调查事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上,尽量广泛地调查所能预想到的事故,即包括已发生的事故和可能发生的事故。
, j( q2 x7 D6 v7 H 3、确定顶上事件。所谓顶上事件,就是我们所要分析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小,从中找出后果严重,且较容易发生的事故,作为分析的顶上事件。
0 `; j5 T% \4 J- } 4、确定目标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料,进行统计分析,求出事故发生的概率(或频率),然后根据这一事故的严重程度,确定我们要控制的事故发生概率的目标值。7 t, |) b9 x$ k6 d5 a( f. w
5、调查原因事件。调查与事故有关的所有原因事件和各种因素,包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等,尽量详细查清原因和影响。, _* x- h: `& d# R/ e* p2 A
6、画出事故树。根据上述资料,从顶上事件起进行演绎分析,一级一级地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,按照其逻辑关系,画出事故树。. J( q9 g# V" ]# L. h' R0 I
7、定性分析。根据事故树结构进行化简,求出最小割集和最小径集,确定各基本事件的结构重要度排序。! z- |: {, w+ ~8 k4 V' J4 D
8、计算顶上事件发生概率。首先根据所调查的情况和资料,确定所有原因事件的发生概率,并标在事故树上。根据这些基本数据,求出顶上事件(事故)发生概率。
3 ~7 C" V* U. I( W9 [ 9、进行比较。要根据可维修系统和不可维修系统分别考虑。对可维修系统,把求出的概率与通过统计分析得出的概率进行比较,如果二者不符,则必须重新研究,看原因事件是否齐全,事故树逻辑关系是否清楚,基本原因事件的数值是否设定得过高或过低等等。对不可维修系统,求出顶上事件发生概率即可。6 C) ^( f- `9 ~2 o- s6 n+ N0 }
10、定量分析。定量分析包括下列三个方面的内容:
3 l; E# S( ~1 I 1)当事故发生概率超过预定的目标值时,要研究降低事故发生概率的所有可能途径,可从最小割集着手,从中选出最佳方案。; K3 _* W1 x6 W& O G& l
2)利用最小径集,找出根除事故的可能性,从中选出最佳方案。- g9 G( J- D* P' F" a' c: I
3)求各基本原因事件的临界重要度系数,从而对需要治理的原因事件按临界重要度系数大小进行排队,或编出安全检查表,以求加强人为控制。
$ J. |" _7 U9 s! g 事故树分析方法原则上是这10个步骤。但在具体分析时,可以根据分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及对基础数据的掌握程度等,分别进行到不同步骤。如果事故树规模很大,也可以借助电子计算机进行分析。
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