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操作行为丨警示灯* C' f# @9 P# V/ {# H" r4 T
原创 2017-05-16 《班组安全》 班组安全& y$ M+ N: ~8 p1 T; s0 G5 q
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1997年1月,美国加利福尼亚州一家炼油厂的加氢裂化装置燃起大火并发生爆炸。由于装置上的一根管道破裂,释放出了易燃的碳氢化合物和氢气的混合物,引燃后导致火灾和爆炸。事故造成1人死亡,46人受伤。事故原因之一是有一个裂化反应器超温。这些反应器规定的最高温度是425℃,一旦这个温度限制被超过,系统就应该关闭停车。而事故中的反应器和破裂的管道当时的温度在760℃以上。 . G0 Y7 v7 S( Q
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6 }) F* l$ l) x; [# @( E温度偏离并超过最高限值425℃的情况,之前也发生过,但是当时的系统并没有因此关闭和停车。这使得操作人员以为这种偏离是可以接受的。同时,一些温度偏离的情况并没有得到调查,而那些经过调查所形成的改进建议,也没有完全得到执行。
) a9 I9 }5 G% n0 S f, ~* i1998年4月,美国新泽西州的一家专业化工厂内,一台2000美制加仑的批处理反应器泄漏,其释放出的易燃化学品进入到了一幢建筑物内,随后发生了爆炸。事故原因是操作人员不能控制住批处理反应器的温度,而失控的反应器中的部分物料经人孔排放到了这幢生产建筑内。这次事故共导致9人受伤,其中2人伤势严重,泄漏出的化学物料还扩散到了周围的社区。批处理反应器的起始温度超出了正常的温度范围,使得操作人员以当时可用的冷却方式难以控制住反应器的温度。 在事故发生之前的32批生产中,操作人员难以控制温度的就有8批。在那些工艺的单个工序中,温度及温升速率都超过了工艺规定的限值,有些温度甚至超过了反应器温度记录仪的最大测量范围(150℃)。在那些不正常的生产批次中,操作人员尚能够重新掌控温度,才没有导致反应失控。然而,并没有对这些温度偏离的情况进行调查,也没有为此采取措施。 ( q! z" F* l5 f! F# Y) J2 t+ C
$ X% u' u$ T8 ^1 v7 v5 ^你能做什么?
" Z) B2 O8 ^' l尽管这两起事故发生在完全不同类型的工厂里,但它们却有着一个重要的共同点。事故发生前,企业生产运行中的工艺参数已经超过了规定的安全运行限定值。然而这种异常的工艺状况被现场所接受了——这称之为“偏离的正常化”。这些偏离作为警告信号要么没有得到调查,要么调查所提出的建议没有得到执行。“操作行为”可以概括为两个简单的概念:写你所做(即操作程序);做你所写。这个意思就是,比如你的操作程序写明,当关键安全参数超过了规定的限值就得停机,那你就必须遵照执行! ★ 要知道工厂里的关键安全工艺参数和限值,超限的后果以及超限后的行动方案。 ★ 始终采取程序所规定的行动来处理关键安全参数的超限。 ★ 如果关键安全参数超限,要报告管理层,确保开展适当的调查。 你工厂的关键安全控制限制值是什么?
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